あなたの年齢は？

• 10代
• 20代
• 30代
• 40代
• 50代
• 60代
• 70代以上

下記の項目のうち、あなたのお肌のお悩みは
いくつ当てはまりますか？

• 乾燥
• ニキビ
• 赤み
• くすみ
• たるみ
• シワ
• 毛穴
• シミ・そばかす
• テカリ
• ごわつき
• アトピー
• 日焼け（肌の黒さ）

• 特になし
• 1個
• 2〜3個
• 4〜5個
• 6〜7個
• 8〜9個
• 10個以上

下記の項目のうち、毎日必ず行っている
スキンケアはいくつ当てはまりますか？

• クレンジング
• 洗顔
• 化粧水
• 乳液
• クリーム
• 美容液
• パック
• オールインワン
• 日焼け止め
• 美顔器
• スチーマー

• 5個以上
• 4個
• 3個
• 2個
• 1個
• どれも使用していない

洗顔後の肌のつっぱり感は？

• いつもつっぱるように感じる
• 時々つっぱるように感じる
• ほとんど気にならない

季節の変わり目に
肌の調子を崩すことがありますか？

• 必ずある
• よくある
• 時々ある
• ない

日中や夕方に化粧崩れを
起こすことがありますか？

• 必ずある
• よくある
• 時々ある
• ない

生理前や、多忙な時、体調不良などがあると
肌が荒れやすいですか？

• 必ず荒れる
• 荒れることが多い
• 時々荒れる
• ない

よく便秘になりますか？

• いつも便秘気味
• よくなる
• 時々なる
• お通じは良い

下記の項目のうち、
週3日以上口にするものはいくつありますか？

• ファストフード
• インスタント麺
• コーヒー
• スナック菓子
• 揚げ物
• 甘いデザート

• 6個全て
• 4〜5個
• 2〜3個
• 1個
• 特になし

生活リズムは意識して整えていますか？※早寝早起き、適度な運動など

• 意識している
• まあまあ意識している
• あまり意識していない
• 全く意識していない